Τα αποτελέσματα των δύο διπλών τυφλών κλινικών δοκιμών STRENGTH και OMEMI παρουσιάστηκαν στο συνέδριο της AHA στις 15 Νοεμβρίου. Τα ευρήματα αυτά αναζωπύρωσαν το διάλογο γύρω από τον αμφιλεγόμενο ρόλο των ω-3 λιπαρών οξέων στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς υψηλού-κινδύνου.

Η μελέτη STRENGTH συνέκρινε την επίδραση της καθημερινής χορήγησης Epanova (ω-3 καρβοξυλικών οξέων) συγκρινόμενη με placebo. Στη μελέτη συμμετείχαν 13000 ασθενείς υπό στατίνη. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης (ο χρόνος ως το πρώτο μείζον καρδιαγγειακό συμβάν) δεν επετεύχθη. Περαιτέρω ανάλυση ανέδειξε ότι η θεραπεία με ω-3 δε μείωσε σημαντική τον κίνδυνο κανενός συγκεκριμένου καρδιαγγειακού συμβάντος (θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό, επαναγγείωση στεφανιαίων αγγείων ή ασταθούς στηθάγχης).

Τα αποτελέσματα αυτά έρχονται ως έκπληξη για μεγάλο μέρος της επιστημονικής κοινότητας, καθώς έρχονται σε αντιπαράθεση με τα δεδομένα της μελέτης REDUCE-IT, τα αποτελέσματα της οποίας συνηγορούσαν για μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς υπό βέλτιστη αγωγή με στατίνη σε σχέση με το placebo. Μάλιστα, βασιζόμενη στα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης, ο FDA ενέκρινε τη χρήση του σκευάσματος ω-3 λιπαρών οξέων που χρησιμοποιήθηκε στα πλαίσια της μελέτης (εικοσαπεντανοϊκό οξύ, εμπορική ονομασία Vascepa) ως επιπρόσθετη υπολιπιδαιμική θεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με υπερτριγλυκεριδαιμία. Σύμφωνα με ειδήμονες του χώρου, η χρήση ορυκτελαίου ως placebo στη μελέτη REDUCE-IT ίσως συνεισέφερε σημαντικά στην «αύξηση της ψαλίδας» μεταξύ καρδιαγγειακών συμβάντων ω-3 και placebo. Τα ορυκτέλαια έχουν αποδεδειγμένα αρνητική επίδραση στους λιπιδαιμικούς δείκτες καθώς και σε δείκτες φλεγμονής όπως η CRP. Για αυτό το λόγο εξάλλου απαγορεύεται και η χρήση του σε φαγώσιμα εντός της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Τα δεδομένα επί του θέματος μπορεί να πολλαπλασιάστηκαν χάριν σε αυτές τις μελέτες, η κατάσταση όμως δεν ξεκαθαρίστηκε λόγω των αντικρουόμενων συμπερασμάτων. Επακόλουθες μελέτες αναμένεται να διαλευκάνουν οριστικά το τοπίο, με ειδικό βάρος να δίνεται σε μελέτη που συγκρίνει άμεσα τη χρήση Epanova, Vascepa και placebo.

Σας παρουσιάζουμε τρεις από τις πιο ενδιαφέρουσες όσον αφορά την αθηροσκλήρωση παρουσιάσεις που έγιναν στο εξαποστάσεως συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας 2020 (virtual American College of Cardiology 2020 Scientific Session).

1. ΤΙΚΑΓΡΕΛΟΡΗ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ – ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ TWILIGHT

Πρόσφατα, στο συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (Μάρτιος 2020) παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα μιας υποανάλυσης που αφορά το διαβητικό πληθυσμό της μελέτης TWILIGHT. Η εν λόγω μελέτη συμπεριέλαβε 7.199 ασθενείς υψηλού αιμορραγικού/ισχαιμικού κινδύνου, που στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου με αύξηση τροπονίνης, υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ≥1 επενδεδυμένης με φάρμακα στεφανιαίας ενδοπρόσθεσης και επρόκειτο να λάβουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) με ασπιρίνη και τικαγρελόρη. 

Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες: στην πρώτη χορηγήθηκε DAPT (81-100 mg ασπιρίνης/24h και 180 mg τικαγρελόρης/24h) για 3 μήνες και έπειτα μονοθεραπεία με τικαγρελόρη, ενώ η δευτερη έλαβε εξ’ αρχής και για 12 μήνες DAPT με ασπιρίνη και τικαγρελόρη. Τα αποτελέσματα της σύγκρισης ανέδειξαν ότι η σύντομη (τρίμηνη) DAPT ακολουθούμενη από μονοθεραπεία με τικαγρελόρη για 12 μήνες, οδηγεί σε λιγότερα αιμορραγικά συμβάματα συγκριτικά με τη δωδεκάμηνη DAPT, ενώ ως προς τα ισχαιμικά συμβάματα, αποδείχθηκε μη κατώτερη. Από το σύνολο αυτών των 7.199 ασθενών της μελέτης TWILIGHT, απομονώθηκε και μελετήθηκε ο διαβητικός υποπληθυσμός. Πρόκειται για 2.620 διαβητικούς που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική, οι οποίοι θα ελάμβαναν έπειτα DAPT. Η υποανάλυση έγινε με βάση την τυχαιοποίηση στις ανωτέρω ομάδες και τα αποτελέσματα ανέδειξαν την υπεροχή της μονοθεραπείας με τικαγρελόρη στη μείωση των αιμορραγικών συμβαμάτων, ενώ δεν παρατηρήθηκε αύξηση των ισχαιμικών επεισοδίων στην ομάδα της μονοθεραπείας. Κατά συνέπεια, τα συμπεράσματα που αφορούν την υψηλού κινδύνου ομάδα των διαβητικών ασθενών συμφωνούν με τα συνολικά αποτελέσματα της μελέτης TWILIGHT.

2. Η φαρμακευτική ουσία inclisiran φαίνεται να μειώνει σημαντικά και χρονικά σταθερά την LDL-C βάσει μιας συνολικής ανάλυσης των μελετών ORION φάσης 3 (Pooled analysis of phase 3 ORION studies)

To inclisiran αποτελεί μικρό παρεμβαλλόμενο RNA (small interfering RNA, siRNA) το οποίο χορηγείται με τη μορφή υποδόριας ένεσης και έχει μελετηθεί όσον αφορά την ικανότητα του να μειώσει τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης. Ως ουσία στοχεύει στο να παρεμποδίσει την παραγωγή της πρωτεΐνης PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) στο ήπαρ. Μέχρι στιγμής δεν έχει λάβει ωστόσο κάποια έγκριση από κάποιον διεθνή φορέα για χρήση.

Στη φάση 2 των μελετών ORION το inclisiran ελέγχθηκε για την αποτελεσματικότητά του στην αντιμετώπιση της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Στην πάθηση αυτή χρησιμοποιούνται σήμερα θεραπευτικά τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι της PCSK9 πρωτεΐνης, τα οποία μειώνουν τα επίπεδα της LDL-C κατά 50%, ενώ πρέπει να χορηγούνται κάθε 2 ή 4 εβδομάδες. Το inclisiran σε σύγκριση με τα αντισώματα φάνηκε στο στάδιο αυτό να μπορεί να έχει αποτέλεσμα στη μείωση της LDL-C με μόνο δύο δόσεις ανά έτος, το οποίο βοηθάει σημαντικά στη συμμόρφωση στη θεραπεία. 

Στη φάση 3 υπήρξε διπλή τυφλή τυχαιοποίηση 1:1 482 ασθενών με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία να λάβουν υποδόριες ενέσεις inclisiran sodium 300mg και placebo στις 90, 270 και 450 μέρες από την ένταξη στη μελέτη. Τα δύο κύρια καταληκτικά σημεία ήταν η ποσοστιαία μεταβολή της LDL-C τη μέρα 510 από την έναρξη της μελέτης και η χρονικά προσαρμοσμένη αλλαγή της από την μέρα 0 μεταξύ των ημερών 90 και 540. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 56 ετών με το 47% να είναι άντρες. Τέλος η μέση τιμή LDL-C στη μέρα 0 ήταν 153 mg/dL.

Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν απόλυτα ενθαρρυντικά για το φάρμακο. Την 510η μέρα η LDL-C παρουσίασε μείωση κατά 39.7% (95% διάστημα εμπιστοσύνης μεταξύ -43.7% και -35.7%) στους ασθενείς που έλαβαν inclisiran, σε αντίθεση με την ομάδα ασθενών που έλαβε placebo όπου σημειώθηκε αύξηση αυτής κατά 8.2% (95% διάστημα εμπιστοσύνης μεταξύ 4.3% και 12.2%). Η διαφορά αυτή των -47.9 ποσοστιαίων μονάδων (95% διάστημα εμπιστοσύνης μεταξύ -53.5% και -42.3%) μεταξύ των δύο ομάδων βρέθηκε όπως ήταν αναμενόμενο στατιστικώς σημαντική (P<0.001). Ομοίως στατιστικώς σημαντική βρέθηκε (P<0.001) και η διαφορά της προσαρμοσμένης ως προς το χρόνο αλλαγής της LDL-C ανάμεσα στη μέρα 90 και στη μέρα 540, η οποία ήταν της τάξης των -44.3 ποσοστιαίων μονάδων (95% διάστημα εμπιστοσύνης μεταξύ -48.5% και -40.1%) υπέρ της θεραπείας με inclisiran. Αξίζει να σημειωθεί πως η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από τη φαρμακευτική εταιρεία που παράγει το siRNA inclisiran.

3. Η οικονομική σημασία της χορήγησης χαμηλής δόσης κολχικίνης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου: The Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT)

Η χαμηλής δόσης κολχικίνη μείωσε τον κίνδυνο ισχαιμικών καρδιαγγειακών περιστατικών μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, με οικονομικά αποδοτικό τρόπο, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της Καναδέζικης μελέτης COLCOT. 

Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο – καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανακοπή που αναζωογονήθηκε ή επείγουσα νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη που οδήγησε σε επαναγγείωση – συνέβη στο 5.5% της ομάδας που έλαβε κολχικίνη συγκριτικά με το 7.1% της ομάδας placebo (HR 0.77, CI 0.61-0.96, p=0.02).

Όσον αφορά το κόστος, η προσθήκη του αντιφλεγμονώδους παράγονται στη συνήθη θεραπεία για το έμφραγμα του μυοκαρδίου μείωσε το συνολικό κόστος ανά ασθενή κατά 47% κατά τη διάρκεια της μελέτης ($265 έναντι $502, καναδικά δολλάρια) και 69% κατά τη διάρκεια ζωής του ασθενούς. Το όφελος στο κόστος διατηρήθηκε μετά από πολλαπλές υποαναλύσεις, σύμφωνα με τους ερευνητές.

Επίσης, το κέρδος σε προσδόκιμο επιβίωσης υψηλής ποιότητας (quality-adjusted life years, QALYs) ήταν υψηλότερο στην ομάδα της κολχικίνης κατά τη διάρκεια της μελέτης (1.34 έναντι 1.30) και κατά την 20ετή διάρκεια ζωής (11.68 έναντι 8.82).

Στα πλαίσια της COLCOT, οι ερευνητές τυχαιοποίησαν 4745 ασθενείς (μέση ηλικία 60.6 έτη, 19.2% γυναίκες) από 12 χώρες σε κολχικίνη (0.5mg ημερισίως) ή placebo. Οι ασθενείς εισήχθησαν στη μελέτη κατά μέσο όρο 13.5 ημέρες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το 93% είχε υποστεί αγγειοπλαστική.

Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία που εξετάστηκαν από τη μελέτη ήταν:

-Καρδιαγγειακή νόσος: 0.8% έναντι 1.0% του placebo (μη σημαντικό)

-Εγκεφαλικό επεισόδιο: 0.2% έναντι 0.8% του placebo (σημαντικό)

-Επείγουσα νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη που οδήγησε σε επαναγγείωση: 1.1% έναντι 2.1% (p=0.15)

-Λοίμωξη: 2.2% έναντι 1.6% (p=0.15)

-Διάρροια: 9.7% έναντι 8.9% (p=0.35)

Συμπερασματικά, η κολχικίνη φάνηκε να βελτιώνει ελαφρά αλλά στατστικά σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών που υπέστησαν έμφραγμα του μυοκαρδίου. Το μεγάλο της πλεονέκτημα έναντι άλλων αντιφλεγμονωδών παραγόντων, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα, είναι το μικρό της κόστος.

Υπεύθυνοι δημοσίευσης:

Αρίστη Μπούλμπου, Υποψήφια Διδάκτορας Ιατρικής ΑΠΘ, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας

Αναστάσιος Τσαρουχάς, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής ΑΠΘ

Δημήτριος Μουσελίμης, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής ΑΠΘ

Είμαστε σε ευχάριστη θέση να σας ανακοινώσουμε το 16ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης. Το Συνέδριο θα λάβει τόπο στις εγκαταστάσεις του Κέντρου Αρχιτεκτονικής Μεσογείου (ΚΑΜ) στα Χανιά Κρήτης, τις ημερομηνίες 01 – 03 Οκτωβρίου 2020. Περισσότερες πληροφορίες καθώς και πρόσβαση στη φόρμα προεγγραφής θα αποκτήσετε πατώντας στο σύνδεσμο: https://medevents.gr/congress/16eabe

Είμαστε στην ευχάριστη θέση να σας ανακοινώσουμε την επίσημη ιστοσελίδα του περιοδικού μας, της ΑΘΗΡΟλογίας. Μπορείτε να βρείτε όλα τα τελευταία άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό στον ιστότοπο journal.eabe.org.

Με χαρά ανακοινώνουμε τη δημοσίευση του τεύχους 39 της ΑΘΗΡΟλογίας. Οι ∆ούμας και συν. κάνουν μια πλήρη ανασκόπηση της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης και εστιάζουν στην αντιμετώπιση της πολύπλοκης αυτής οντότητας. Οι Νικολόπουλος και συν. αναπτύσσουν την κλινική οντότητα της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας της οποίας το ενδιαφέρον μοιράζονται τόσο Καρδιολόγοι όσο και Παθολόγοι. Οι Πατούλιας και συν. ασχολούνται με την αορτική σκληρία και την συσχέτισή της με τον σακχαρώδη διαβήτη και την καρδιαγγειακή νόσο, ενώ οι Παπατζέλος και συν. οριοθετούν την σχέση της στυτικής δυσλειτουργίας με την αθηροσκλήρωση μέσα από μια επιμελή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Τέλος στην βιβλιογραφική ενημέρωση του τεύχους παρουσιάζονται τρεις μελέτες με εξαιρετικό κλινικό ενδιαφέρον που ενδεχομένως να αλλάξουν την κλινική πρακτική μας στο άμεσο μέλλον.